Réhabilitation à l'effort
La réhabilitation dans l'HTAP en 2009 - Beaucoup de questions, quelques réponses

Nous avions déjà abordé ce sujet au deuxième semestre 2007 (Cap vers N°10), mais vous nous avez beaucoup sollicités sur le Forum du site et lors des rencontres régionales à propos de l’activité physique. Est-elle interdite, possible ou conseillée ? Peut-on marcher longtemps ? Peut-on faire du vélo ? Etc. Nous avons donc demandé au Conseil Scientifique de l’Association de bien vouloir nous informer des avancées sur ce sujet.

La réhabilitation dans l’HTAP en 2009
Beaucoup de questions, quelques réponses

Par Bruno Degano^{1, 2}, Gilles Garcia² et Xavier Jaïs^2
1Service d’Explorations Fonctionnelles - Besançon
²Service de Pneumologie, Hôpital Antoine Béclère - Clamart

Une des principales conséquences de l’HTAP est une diminution des efforts que les patients peuvent réaliser. Un des objectifs de la prise en charge thérapeutique est d’augmenter le niveau et/ou la durée des efforts effectués, et ce au prix d’un essoufflement (ou « dyspnée ») moins important. Ainsi, les médicaments de l’HTAP ont pour but de rendre le cœur capable de générer un débit suffisant et, par ce biais, d’augmenter la capacité d’exercice.
La réhabilitation cardio-respiratoire a montré son intérêt dans certaines pathologies cardiaques et pulmonaires. Dans l’insuffisance coronaire, après un infarctus par exemple, la réhabilitation permet d’améliorer la capacité d’effort, en partie grâce à l’amélioration du « rendement » du cœur. Dans l’insuffisance respiratoire de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la réhabilitation permet d’améliorer la capacité d’effort grâce à l’amélioration du « rendement » des muscles périphériques (bras, jambes, …). Dans l’HTAP, l’intérêt et les risques de la réhabilitation commencent à être identifiés, mais restent insuffisamment connus et justifient la réalisation de travaux de recherche.

Qu’est-ce que la réhabilitation cardio-respiratoire ?

La réhabilitation cardio-respiratoire consiste à réaliser des exercices physiques sous contrôle médical. Toute proportion gardée, la réhabilitation est à rapprocher de l’entraînement des sportifs. Il s’agit par exemple de soulever des poids, de faire du vélo « d’appartement », de marcher (sur le sol ou sur un tapis roulant). Tous ces exercices se font sur prescription médicale extrêmement stricte. Avant de réaliser ces efforts, les patients bénéficient d’une évaluation très précise de leur cœur et de leurs poumons, ainsi que de leur capacité à faire des efforts. Cette évaluation complète guidera la durée et l’intensité des efforts qui seront réalisés durant le programme de réhabilitation. Dans un certain nombre de cas, l’évaluation aboutira à la contre-indication de la réhabilitation, celle-ci étant jugée trop risquée.

Pourquoi envisager une réhabilitation cardio-respiratoire dans l’HTAP ?

Dans l’HTAP, les recommandations de prise en charge ont longtemps insisté sur les risques inhérents à l’exercice physique (syncope d’effort, « fatigue » cardiaque). De plus, les patients atteints d’HTAP réduisent d’eux-mêmes leurs activités physiques en raison de leur essoufflement. La diminution de l’exercice physique, qu’elle soit recommandée ou spontanée, aboutit à une sédentarisation, un « manque d’entraînement » (également appelé « déconditionnement physique »), ne faisant qu’aggraver l’essoufflement et les difficultés à réaliser des efforts.
L’objectif de la réhabilitation serait de rompre ce cercle vicieux. Les études portant sur la réhabilitation dans l’HTAP devront évaluer à la fois l’intérêt d’un « réentraînement » et le risque que ce réentraînement pourrait faire courir aux patients.

Que sait-on sur la réhabilitation cardio-respiratoire dans l’HTAP ?

Contrairement à ce qui est connu pour d’autres pathologies cardiaques ou pulmonaires, nos connaissances sur la réhabilitation cardio-respiratoire dans l’HTAP reposent sur un faible nombre d’études. En 2006, une étude allemande « randomisée » (les patients avaient tous accepté l’idée d’un tirage au sort portant sur la date de début de la réhabilitation) a conclu à l’efficacité d’un programme de réhabilitation de plus de 10 semaines. Les patients participant à cette étude avaient tous été hospitalisés pendant 3 semaines consécutives ; ils avaient réalisé du vélo, de la marche et de la musculation. Ce programme était poursuivi durant 12 semaines à domicile. Les auteurs de l’étude concluaient à une amélioration significative de la dyspnée, de la « qualité de vie » (évaluée par un questionnaire), de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, ainsi que des capacités maximales d’exercice sur vélo. Cette étude souffre cependant de plusieurs faiblesses, à cause notamment du faible nombre de patients explorés (30 patients) et de la faible durée de suivi.
D’autres résultats ont été présentés au congrès de l’European Respiratory Society à Berlin fin 2008. Une étude anglaise portant sur 36 patients a montré qu’un programme de réhabilitation de 3 mois améliorait les capacités d’exercice évaluées par un « test en navette ». Une étude néerlandaise a précisé que l’amélioration était liée à un meilleur « rendement » des muscles périphériques. Un travail portant sur 8 patients, réalisé à l’hôpital Antoine Béclère, a montré une amélioration de l’endurance (un même exercice est poursuivi plus longtemps après réhabilitation), sans aggravation des paramètres hémodynamiques.

L’ensemble de ces données a récemment conduit les Sociétés européennes de Pneumologie et de Cardiologie (ERS/ESC) à émettre les recommandations suivantes sur ‘l'activité physique et la réadaptation supervisée’ :

Les patients souffrant d’HTAP doivent être encouragés à avoir une activité physique dans les limites des symptômes. Un essoufflement modéré est acceptable, mais les patients doivent éviter tous les efforts qui conduisent à un essoufflement sévère, à des vertiges voire à des syncopes, ou à des douleurs thoraciques (…) Les patients doivent donc éviter toute activité physique excessive générant des symptômes pénibles ; cependant, en cas de déconditionnement physique, les patients peuvent entreprendre des exercices de réadaptation supervisés.

Désormais, la réhabilitation avec supervision médicale est donc intégrée dans les recommandations, mais avec un niveau de preuve encore faible.

Les questions en suspens…

A quels patients porteurs d’HTAP la réhabilitation peut-elle s’adresser ?
Il est important de définir les critères permettant ou non d’envisager une réhabilitation dans l’HTAP. Des critères cliniques (dyspnée), fonctionnels (test de marche, épreuve d’effort sur vélo) et hémodynamiques (cathétérisme cardiaque droit, échocardiographie, voire IRM cardiaque) doivent être précisés.

Quels objectifs se fixer ?
Il importe également de déterminer quels objectifs la réhabilitation permet d’atteindre : amélioration du test de marche ? Amélioration du temps d’endurance ? Amélioration de la qualité de vie ?

Quels sont les risques de la réhabilitation ?
Dans l’HTAP, les recommandations qui ont longtemps prévalu ont été de limiter les efforts. Avant de changer de paradigme, il est fondamental de s’assurer qu’un programme de réhabilitation extrêmement codifié n’aboutit pas à une aggravation de l’HTAP.

… et les moyens d’y répondre
Pour espérer répondre aux questions posées par la réhabilitation dans l’HTAP, il est indispensable que des essais cliniques soient réalisés. Une étude française va être lancée en 2010 dans les meilleures conditions de sécurité pour les patients.

Finalement, que peut-on faire en l’état des connaissances ?
Un programme de réhabilitation supervisé peut être discuté avec les équipes médicales.
La marche quotidienne (30 minutes par jour), sur terrain plat, éventuellement sous oxygène (c’est le médecin qui évaluera ce besoin par la réalisation d’un test de marche), est pratiquement toujours possible et recommandée.
Malheureusement, beaucoup de sports ne sont pas possibles : ski (ou tout autre effort pratiqué en altitude), plongée (risque de syncopes), course à pied, tennis, athlétisme, natation pour les patients traités par perfusions… N’hésitez pas à questionner l’équipe médicale à ce sujet en cherchant à concilier vos goûts personnels aux contraintes liées à la maladie.

_{Dernière mise à jour: 8 mars 2010}

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