LA VOIE DU NO (inhibiteurs des phosphodiestérases 5) 
Le point sur le Revatio® (sildénafil)

Quel est le mode d'action du sildénafil ?

• Le sildénafil est un vasodilatateur inhibant une enzyme appelée phosphodiestérase-5 (PDE5). Les bénéfices du sildénafil sont connus depuis longtemps dans les troubles de l’érection. La découverte que cette enzyme était également présente dans le système vasculaire pulmonaire a conduit à développer le sildénafil dans l’HTAP. Revatio® a été le 1er inhibiteur de PDE5 indiqué dans le traitement de l’HTAP.
• La PDE5 est une enzyme importante de l’une des voies régulant les phénomènes de vasoconstriction/vasodilatation des artères pulmonaires, la voie du monoxyde d’azote (NO). En situation normale, le NO stimule la dilatation artérielle tandis que la PDE5 la freine. Chez les patients atteints d’HTAP, l’action de la PDE5 favorise donc la vasoconstriction des vaisseaux pulmonaires et donc l’hypertension. 
• Le sildénafil agit en bloquant l’action de la PDE5, favorisant ainsi la vasodilatation artérielle pulmonaire.

Quelle est l'efficacité attendue de ce traitement dans l'HTAP ?
Le sildénafil, administré par voie orale en trois prises par jour, est actuellement indiqué chez les patients en classe fonctionnelle II ou III selon la classification NYHA/OMS, afin d'améliorer la capacité d'effort. L'efficacité a été démontrée dans l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique et dans l'hypertension artérielle pulmonaire associée à une connectivite. Les études cliniques ont montré :

• une augmentation significative du test de marche de 6 minutes;
• une stabilisation ou une amélioration du stade de la classification NYHA/OMS;
• une amélioration des paramètres hémodynamiques mesurés par cathétérisme cardiaque droit;
• en traitement combiné chez les patients recevant déjà de l’époprosténol, une amélioration des capacités à l’effort et des paramètres hémodynamiques a retardé significativement la détérioration clinique de l’HTAP 

Est-ce que ce traitement est bien toléré ?

• Le sildénafil est globalement bien toléré. Les effets indésirables survenant de façon plus fréquente sous sildénafil que sous placebo, à savoir céphalées, rougeurs de la face, douleurs gastriques, diarrhées, douleurs des membres inférieurs, sont généralement d’intensité légère à modérée.
• Aucune adaptation de la posologie n’est requise en cas d’insuffisance hépatique légère à modérée, ou d’insuffisance rénale même sévère. 
• Des saignements de nez (épistaxis) et des troubles de la vision ont été observés avec ce traitement
  

Indications - Contre-indications

• Le sildénafil est indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire chez les patients en classe fonctionnelle II et III (classification NYHA/OMS), afin d'améliorer la capacité d'effort.
• L'efficacité a été démontrée dans
  • l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique
  • l'hypertension artérielle pulmonaire associée à une connectivite.
• Le sildénafil est un médicament soumis à prescription hospitalière, réservé aux médecins spécialistes et/ou services spécialisés en cardiologie, pneumologie ou en médecine interne, et doit être uniquement initié et contrôlé par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l’hypertension artérielle pulmonaire.

• Les contre-indications :
  • Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients
  • Administration concomitante avec des donneurs de monoxyde d’azote (comme le nitrite d’amyle) ou des dérivés nitrés
  • Association avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (par exemple  kétoconazole, itraconazole, ritonavir) ou insuffisance hépatique sévère
  • Antécédent récent d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde, d’hypotension sévère (pression artérielle < 90/50 mmHg) à l’initiation du traitement
  • Patients ayant une perte de la vision d’un oeil due à une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique

AMM pédiatrique pour HTAP idiopathique et HTAP Associée à une cardiopathie congénitale

 Pr Jean-François Mornex

_{Dernière mise à jour: 11 septembre 2015}