HTAP associées
HTAP associée à une Hypertension Portale

L’HYPERTENSION PORTOPULMONAIRE
par Laurent Savale (1) et Vincent Cottin (2)
(1)          Service de pneumologie – Centre de Référence de l’hypertension pulmonaire sévère, Hôpital Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin Bicêtre, France
(2)          Hospices Civils de Lyon, Hôpital Louis Pradel, Service de pneumologie – Centre de Référence national des maladies pulmonaires rares et Centre de Compétences de l’hypertension artérielle pulmonaire, Lyon, France; Université de Lyon, Université Claude Bernard Lyon I, INRA, UMR754 INRA-Vetagrosup EPHE IFR 128, Lyon, France
 
Introduction
Les anomalies pulmonaires sont fréquentes chez les patients atteints de maladies hépatiques. Ainsi, les deux tiers des patients évalués en vue d’une transplantation hépatique se plaignent de dyspnée (essoufflement). Certaines de ces anomalies respiratoires sont en rapport avec des maladies pulmonaires spécifiques mais indépendantes de l’atteinte hépatique (bronchopneumopathie chronique obstructive, asthme…), alors que d’autres sont directement la conséquence de l’insuffisance hépatique. Ainsi, l’existence d’une maladie hépatique peut avoir des conséquences néfastes sur le système vasculaire pulmonaire.
 
L'hypertension portopulmonaire (HTPoP) est définie comme une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) qui se développe dans un contexte d’hypertension portale. Le plus souvent, l’hypertension portale est la conséquence d’une cirrhose. L’HTPoP est intégrée dans le groupe 1 de la classification de l’hypertension pulmonaire, car elle est caractérisée par des mécanismes physiopathologiques qui sont semblables à d'autres formes d'HTAP.
 
Epidémiologie
L’association entre hypertension portale et HTAP est bien établie et elle est reconnue comme une association « très probable ». Chez les patients atteints d’une maladie hépatique avec hypertension portale, l’hypertension pulmonaire modérée et peu symptomatique (pression artérielle pulmonaire moyenne ou PAPm < 35 mmHg, débit cardiaque élevé) est fréquente ; elle est liée essentiellement au syndrome hyperkinétique (élévation du débit cardiaque) responsable d’une élévation « passive » de la pression artérielle pulmonaire, les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) restant normales ou basses. A côté de ces élévations passives de la PAP, il existe de vraies HTAP, moins fréquentes, liées au remodelage vasculaire par prolifération cellulaire comme on le voit dans l’HTAP idiopathique (sans cause identifiée).
On estime que 2% environ des patients présentant une maladie hépatique avancée présenteraient une HTPoP. La fréquence de l’HTPoP atteindrait 3% à 5% des patients présentant une maladie hépatique sévère, et 6% des patients en attente de transplantation hépatique. Un délai moyen de 4 à 7 ans est observé entre le diagnostic d’hypertension portale et celui d’HTPoP. Sur les dernières données du registre français de l’HTAP, L’HTPoP représenterait environ 17% des causes d’HTAP en France, soit la troisième cause des HTAP du groupe 1.
 
De la définition au diagnostic
Le diagnostic d’HTPoP repose sur l’association de deux éléments :
- une HTAP, elle-même définie par une pression artérielle pulmonaire (PAP) moyenne mesurée au cathétérisme cardiaque droit supérieure ou égale à 25 mmHg au repos. L’hypertension pulmonaire est ici précapillaire (due à une anomalie vasculaire pulmonaire), avec une PAP d’occlusion (estimation de la pression capillaire moyenne) inférieure ou égale à 15 mmHg ; le débit cardiaque est normal ou diminué, et les résistances vasculaires pulmonaires sont élevées.
- une hypertension portale, avec ou sans maladie hépatique. En effet, l’HTPoP survient indépendamment de la cause et de la gravité de l’hypertension portale.
 
Physiopathologie
Les lésions vasculaires pulmonaires observées chez les malades atteints d’HTPoP sont comparables à celles observées chez les malades atteints d’HTAP idiopathique.
La maladie hépatique aboutit par différents mécanismes à une agression de la circulation pulmonaire qui, chez certains patients prédisposés, peut favoriser l’apparition d’un remodelage vasculaire et l’installation progressive d’une HTAP :
-        En cas de cirrhose, il est constaté un défaut de synthèse hépatique de facteurs inhibant la prolifération des vaisseaux (dits « anti-angiogéniques »). A l’inverse, la cirrhose favoriserait l’augmentation de la prolifération cellulaire vasculaire pulmonaire par le biais de médiateurs libérés dans la circulation pulmonaire.
-        L’augmentation du débit sanguin pulmonaire due à l’hypertension portale pourrait participer à l’activation de l’endothélium pulmonaire par un mécanisme de « shear stress » (lésions par cisaillement).
-        Enfin, les modifications de la circulation abdominale provoquée par l’hypertension portale et les anomalies de la fonction hépatique dues à la cirrhose favorisent le passage dans la circulation sanguine de bactéries d’origine digestive, puis le recrutement et l’activation de cellules inflammatoires dans la circulation artérielle pulmonaire.
Il est probable qu’une prédisposition génétique encore non identifiée explique que seule une minorité des patients atteints d’hypertension portale développent une HTPoP.

 
Manifestations cliniques
Le principal symptôme est représenté par la dyspnée d’effort, d’intensité variable. Toutefois la dyspnée peut manquer initialement chez les patients dont l’activité physique est limitée, ou être intriquée avec la gêne liée à la présence anormale de liquide dans la cavité abdominale (l’ascite). La dyspnée s’aggrave progressivement, et peut s’accompagner de douleurs thoraciques atypiques ou de syncopes d’effort (qui représentent un critère clinique de gravité). Il peut exister à l’examen clinique des signes d’insuffisance ventriculaire droite. Ces signes cliniques viennent s’ajouter à ceux propres à la maladie hépatique sous jacente.
 
Examens complémentaires
1. Rechercher l’hypertension pulmonaire par une échographie cardiaque
L’échographie cardiaque trans-thoracique est l’examen de référence pour orienter vers une HTPoP. Elle est nécessaire en cas d’essoufflement ou d’insuffisance cardiaque droite chez un patient présentant une hypertension portale, et doit être réalisée systématiquement au cours du bilan pré-transplantation hépatique. Elle permet l’estimation de la pression artérielle pulmonaire systolique d’après la vitesse maximale du flux de régurgitation tricuspide au doppler.
2. Affirmer l’HTAP par le cathétérisme cardiaque droit
Un cathétérisme cardiaque droit doit être réalisé lorsqu’une HTAP est suspectée à l’échographie cardiaque, en particulier si la PAP systolique est estimée à plus de 50 mmHg. Ce diagnostic est souvent déterminant dans le contexte d’une maladie hépatique avancée car l’HTAP expose à un risque opératoire et post-opératoire accru en cas de transplantation hépatique.
3. Autres examens utiles
La radiographie thoracique peut montrer une hypertrophie des artères pulmonaires, ainsi qu’une dilatation des cavités cardiaques droites. Un test de marche de 6 minutes est réalisé pour évaluer de façon reproductible l’incapacité fonctionnelle associée à l’HTPoP.
 
Traitement
La stratégie thérapeutique employée dans la prise en charge de l’HTPoP est globalement similaire à celle de l’HTAP idiopathique avec néanmoins des considérations spécifiques du fait de la maladie hépatique associée. Les patients atteints de cirrhose n’ont pas pu être inclus dans la plupart des études prospectives ayant évalué les traitements spécifiques de l’HTAP idiopathique. Cependant, l’expérience acquise dans les centres de prise en charge de l’HTAP et les données rétrospectives recueillies dans la littérature semblent montrer une bonne efficacité des traitements au moins sur les données fonctionnelles et hémodynamiques avec globalement une bonne tolérance.
 
-        Traitement « conventionnel » de l’HTAP 
Chez les malades atteints de cirrhose, les anticoagulants ne sont habituellement pas administrés lorsqu’il existe une insuffisance hépatocellulaire sévère et/ou une baisse des plaquettes favorisée par l’hypertension portale. Le traitement par ß-bloquants (bêta-bloquants), indiqué très fréquemment chez les patients cirrhotiques pour prévenir les hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes, peut être néfaste car il diminue le débit cardiaque. Un traitement diurétique est conseillé en cas d’œdème des membres inférieurs ou d’élévation de la pression de l’oreillette droite au cathétérisme. L’oxygénothérapie est recommandée s’il existe un défaut d’oxygénation qui peut aggraver l’HTAP.
 
-        Traitements spécifiques de l’HTAP 
Les traitements spécifiques de l’HTAP sont assez largement utilisés au cours de l’HTPoP. Le traitement par administration intraveineuse continue d’époprosténol (prostacycline-Flolan®) améliore la dyspnée et l’hémodynamique. C’est le traitement de choix en cas de classe fonctionnelle IV ou pour permettre la transplantation hépatique ultérieure (bridge therapy). Ce traitement contraignant expose néanmoins à des complications infectieuses locales et générales liées à la voie veineuse centrale permanente. Une amélioration clinique a également été montrée avec des analogues stables de la prostacycline administrés par voie inhalée (iloprost-Ventavis®) ou sous-cutanée continue (treprostinil- Remodulin®), mais on dispose de peu de données à long terme.
L’utilisation des antagonistes des récepteurs de l’endothéline-1 (bosentan-Tracleer®, ambrisentan-Volibris®) est limitée dans le contexte de l’HTPoP par leur toxicité hépatique potentielle. Néanmoins, l’utilisation du bosentan, ou de l’ambrisentan (dont l’hépatotoxicité serait moindre), est possible chez les patients présentant une cirrhose peu évoluée ou une hypertension portale sans cirrhose. Une vigilance particulière est nécessaire pour s’assurer de l’absence d’aggravation de la fonction hépatique lorsque cette classe thérapeutique est utilisée.
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (sildénafil-Revatio®, tadalafil-Adcirca®) peuvent être utilisés avec une bonne tolérance habituelle chez les patients présentant une HTPoP. Néanmoins, ce traitement serait en théorie susceptible d’aggraver indirectement l’hypertension portale, justifiant une évaluation individuelle du bénéfice thérapeutique.
Une évaluation précise du bénéfice du traitement doit être conduite individuellement, 3 à 4 mois après l’introduction du traitement. Les bénéfices escomptés comportent une amélioration de la dyspnée (idéalement de classe fonctionnelle I ou II sous traitement), une amélioration de la distance parcourue en 6 minutes (plus de 450 à 500 mètres), et une amélioration hémodynamique (diminution des résistances vasculaires pulmonaires, normalisation du débit cardiaque).

 
-        Transplantation hépatique 
L’HTPoP n’est pas en soi une indication de transplantation hépatique bien que quelques cas d’amélioration après transplantation aient été rapportés. En revanche, lorsqu’il existe une indication de transplantation hépatique du fait de la gravité de la maladie hépatique elle-même, il est établi que l’HTAP sévère (PAPm > 35 mmHg et résistances vasculaires pulmonaires > 250 dyn.s.cm^-5) est une contre-indication. Il a été possible toutefois, dans certains cas, de diminuer la pression artérielle pulmonaire par les dérivés de la prostacycline permettant d’effectuer dans un second temps une transplantation hépatique dans de bonnes conditions de sécurité. L’évolution de l’HTPoP après transplantation hépatique est souvent imprévisible notamment chez les patients ayant eu besoin d’un traitement médical de l’HTAP avant transplantation hépatique. Il convient de surveiller ces patients de manière rapprochée en période péri-opératoire afin d’ajuster les traitements.
 
Conclusion
L’HTPoP représente la 3^ième cause d’HTAP en France. Elle est retrouvée chez près de 6% des patients en attente de transplantation hépatique. Sa fréquence justifie son dépistage chez tout patient atteint d’une maladie hépatique et qui présente une gêne respiratoire inexpliquée ainsi que chez tous les patients qui doivent être inscrits sur liste de transplantation hépatique. La prise en charge de l’HTPoP est globalement similaire à celle de l’HTAP idiopathique avec néanmoins des considérations spécifiques liées à la maladie hépatique sous jacente. L’HTPoP peut en revanche compliquer l’accès à la transplantation hépatique et doit faire l’objet dans ce cas d’une prise en charge multidisciplinaire associant pneumologue spécialiste de l’HTAP et hépatologue.

_{Dernière mise à jour: 24 octobre 2012}